Инфекционное заболевание, вызываемое преимущественно вирусом Эпштейна-Барр, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением носо- и ротоглотки, генерализованной лимфаденопатией, гепато- и спленомегалией, сопровождающееся своеобразными изменениями в иммунной системе и кроветворении.

Классификация

По типу: 1.Типичные. 2. Атипичные: стертые, бессимптомные, висцеральные.

По тяжести: 1. Лёгкая форма. 2. Среднетяжёлая форма. 3. Тяжёлая форма.

Критерии тяжести:

По течению: 1. По длительности: острое (может быть гладкое и осложнённое), рецидивирующее (возврат клинико-лабораторных симптомов через 1-2 месяца), хроническое (персистирующее и активное) 2. По характеру:

Диагностика:

Опорно-диагностические признаки инфекционного мононуклеоза в остром периоде:

Объективные симптомы:

· Острое либо подострое начало заболевания
· Повышение температуры до фебрильных циф
· Затруднение носового дыхания в отсутствие отделяемого
· Лимфаденопатия преимущественно генерализованного характера
· Увеличение паренхиматозных органов
· Явления тонзиллита
· Воспалительные изменения в анализе крови с наличием атипичных мононуклеаров более 10 %.

Лабораторная диагностика:

· РЛА (реакция латекс-агглютинации) крови на инфекционный мононуклеоз положительно (+).
· ПЦР в лимфоцитах крови к ВЭБ положительно (+).
· ИФА к ВЭБ с определением Jg M , Jg G к EBNA (нукеарный антиген), MA (мембранный антиген), EA (ранний антиген),VCA (капсидный антиген).

На современном этапе пересмотрено отношение к инфекционному мононуклеозу как к доброкачественному заболеванию. Установлено, что при инфекционном мононуклеозе могут наблюдаться раздичные варианты течения.

· Острое течение инфекционного мононуклеоза

Исчезновение клинических симптомов острого периода ИМ в первые 3 месяца от начала заболевания. Отсутствие маркеров активной ВЭБ-инфекции через 3 месяца от начала заболевания (IgM VCA «-»).

· Затяжное течение инфекционного мононуклеоза

Длительность заболевания от 3 до 6 месяцев. Наличие клинических симптомов ИМ - лимфаденопатия, гепатомегалия, затруднение носового дыхания, астено-вегетативный синдром на протяжении 3 - 6 месяцев.

При проведении серологических исследований выявление в сыворотке крови маркеров активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Хроническое течение инфекционного мононуклеоза

Длительность заболевания более 6 месяцев. Наличие клинических симптомов - лимфаденопатия, гепатомегалия, затруднение носового дыхания, астено-вегетативный синдром более 6 месяцев. При проведении серологических исследований выявление в сыворотке крови маркеров активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Рецидивирующее течение инфекционного мононуклеоза

После полной нормализации самочувствия и купирования клинических проявлений болезни вновь возникновение симптомов интоксикации, синдрома тонзиллита, значимое увеличение шейных групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, появление атипичных мононуклеаров в периферической крови. Длительность ремиссии может составлять 1 - 3 месяца. При серологическом обследовании в сыворотке крови выявление маркеров реактивации ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+», IgG NA-1 «+», IgG EA «+»).

· Латентное течение инфекционного мононуклеоза

При отсутствии клинических симптомов заболевания в сыворотке крови выявляются маркеры активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Длительная персистенция вируса

Отсутствие клинических симптомов заболевания. При серологическом исследовании в сыворотке крови определяются только IgG NA-1 «+».Тест на ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови положительный.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выяснении жалоб больного необходимо обратить внимание на симптомы интоксикации (повышение температуры тела, вялость, недомогание, отказ от еды, головная боль, тошнота, рвота), затруднение носового дыхания, "храпящее" дыхание во сне, боли в горле при глотании, боли в животе, изменение конфигурации шеи.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания, описать характер развития болезни (острое, постепенное), выяснить, не предшествовали ли настоящему заболеванию острые респираторные инфекции. Описать последовательность возникновения всех симптомов и степень их выраженности в динамике (длительность температуры и других симптомов интоксикации, уменьшение или усиление болей в горле, периодичность возникновения болей в животе, сроки появления затруднения носового дыхания, одутловатости лица, «храпящего» дыхания во сне, изменение конфигурации шеи). Перечислить проводимое амбулаторное лечение и наблюдаемый эффект. Отметить дату обращения за медицинской помощью, наблюдение по дням, дату забора мазков на коринебактерии дифтерии, их результат, описать данные лабораторных исследований, в случае если они проводились амбулаторно.

Эпидемиологический анамнез. Уточнить сведения о контактах с больными дифтерией, ангинами, ОРВИ, другими инфекционными заболеваниями, возможность переохлаждения. Отметить организованность ребенка.

Анамнез жизни. В анамнезе жизни указать течение беременности и родов, периода новорожденности, сведения о перенесенных внутриутробных инфекциях ребенка, его физическом и нервнопсихическом развитии на первом году жизни. Следует отметить все перенесенные заболевания, склонность к возникновению повторных вирусных инфекций, ангин (уточнить, как они протекали), выяснить наличие хронических очагов инфекции, особенно в ЛОР-органах. Указать сведения о профилактических прививках, аллергологический анамнез.

Объективный статус. Оценить общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести) с описанием выраженности симптомов интоксикации. Обратить внимание на цвет кожи (бледность, желтушность), наличие сыпи (ее характер, локализация). Необходимо отметить признаки лимфостаза (одутловатость лица, пастозность век), изменение голоса (гнусавый оттенок).

Отметить состояние лимфатических узлов разных групп, включая паховые, подмышечные, над- и подключичные (степень увеличения, консистенция, болезненность). Описать величину лимфатических узлов шеи в сантиметрах (тонзиллярных, подчелюстных, передне- и заднешейных), их консистенцию и болезненность, наличие пастозности или отека подкожной шейной клетчатки вокруг них.

Оценить характер дыхания через нос (свободное, затрудненное, открытым ртом), имеется ли отделяемое из носа, его характер. Перкуторные и аускультативные данные над легкими

При осмотре органов кровообращения с первого дня госпитализации обратить внимание на границы сердца, ритмичность сердечных тонов, их частоту, звучность, наличие шумов.

При осмотре органов пищеварения необходимо отметить изменение конфигурации живота, определить размеры печени и селезенки, их консистенцию, болезненность при пальпации.

Органы мочевыделения описать по общепринятой схеме.

При осмотре нервной системы обратить внимание на наличие общемозговой симптоматики, менингеальных знаков, состояние черепных и периферических нервов.

Важнейшее значение имеет описание изменений в ротоглотке, необходимо у казать, имеется ли болевой тризм при открывании рта, описать состояние слизистой щек, языка, наличие гиперемии слизистой ротоглотки, ее характер (застойная, яркая, умеренная, слабая), распространенность (разлитая, отграниченная), наличие отека слизистой зева, его степень (обратить внимание на сохранность рельефа миндалин, состояние малого язычка, дужек, мягкого и твердого неба), далее указать размеры миндалин (I степени - миндалины располагаются за дужками, II степени - доходят до середины расстояния между маленьким язычком и дужками, III степени - миндалины достигают малого язычка). Отметить наличие наложений, налетов на миндалинах и других частях ротоглотки, описать их размеры (в виде точек, островков, полосок или сплошь покрывают всю поверхность миндалин, распространяются за ее пределы), цвет (белый, бело-серый, грязно-серый, желтый, зеленоватый), поверхность (гладкая, шероховатая, тусклая, блестящая), расположение налетов и наложений по отношению к ткани миндалины: (+), (-) ткань или на уровне с тканью миндалины; исходят из лакун или паренхимы. Следует попытаться снять наложения и определить их характер (фибринозный или гнойный) путем растирания между шпателями. Описать состояние поверхности миндалины после снятия наложений (кровоточит или нет). Отметить состояние задней стенки глотки (гиперемия, бугристость, наличие слизи).

Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз инфекционного мононуклеоза обосновывается в день поступления больного в стационар. При этом учитывается эпидемиологический анамнез (контакт с больными вирусными респираторными инфекциями), анамнез заболевания (острое или постепенное начало с повышения температуры и появления заложенности носа, болей в горле при глотании, "храпящего" дыхания во сне, изменения конфигурации шеи, прогрессирующее нарастание этих симптомов); объективные данные (одутловатость лица, пастозность век, гнусавый голос, затруднение носового дыхания при отсутствии отделяемого, увеличение шейных лимфатических узлов с образованием "пакетов", "цепочек", наличие генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии и характер поражения ротоглотки тонзиллит - катаральный, лакунарный, лакунарно-некротический или пленчато-некротический).

Пример предварительного диагноза " Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма".

План обследования больного

1. Клинический анализ периферической крови с подсчетом атипичных мононуклеаров.
2. Клинический анализ мочи.
3. Бактериологическое исследование слизи из зева и носа на коринебактерии дифтерии для исключения дифтерии: однократное - при лакунарном и фолликулярном тонзиллите, 3-х кратное - при некротическом и пленчатом тонзиллите.
4. Бактериологическое исследование слизи из зева на флору и гемолитический стрептококк.
5. Кровь на ПЦР к ДНК ВЭБ, ЦМВ (в лимфоцитах крови), слюна на ПЦР к ДНК ВЭБ, ЦМВ.
6. ИФА на ВЭБ, ЦМВ (определение антител IgM и IgG к капсидному, ядерному и раннему антигенам ВЭБ, IgM и IgG к ЦМВ).
7. При наличии значительной гепатоспленомегалии, желтушности кожных покровов проводится биохимический анализ крови с определением общего билирубина и его фракций и функциональных проб печени (АлАТ, АсАТ, тимоловая проба).
8. Кал на я/глист, соскоб на острицы.

Клинический диагноз и его обоснование

Окончательный диагноз инфекционного мононуклеоза должен быть выставлен после получения результатов проведенного комплексного обследования. Обоснование его проводится по той же схеме, что и постановка предварительного диагноза. Кроме того, в обосновании клинического диагноза учитываются результаты проведенных серологических ("+" IgM VCA, "" IgG EA, "" IgG EBNA либо "+" IgM CMV, "" IgG CMV) и ПЦР (положительный результат ПЦР на ДНК ВЭБ либо ЦМВ) исследований, анализа периферической крови (лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ, наличие атипичных мононуклеаров более 10% у большинства больных с ВЭБ-инфекцией, при этом у ряда больных с ЦМВ-инфекцией атипичных мононуклеаров может не быть), а также результаты бактериологического исследования слизи из зева и носа на коринебактерии дифтерии.

Примеры постановки клинических диагнозов

"Инфекционный мононуклеоз Эпштейн-Барр вирусной этиологии, типичный, тяжелая форма, гладкое течение ".

"Инфекционный мононуклеоз цитомегаловирусной этиологии, атипичная стертая форма ".

Перед написанием дневников указывается день болезни и день госпитализации. На поля выносятся температура тела, частота пульса и дыхания. В дневниках ежедневно отражается динамика симптомов интоксикации, поражения ротоглотки и носоглотки (улучшение носового дыхания, уменьшение болей в горле, гиперемии зева, отторжение наложений), уменьшение размеров лимфатических узлов, печени и селезенки. Кроме того, в дневнике отражают окончание ангинозного периода, оценивают анализы, эффективность проводимого лечения.

Этапные эпикризы пишутся один раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО

Кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней

История болезни

Основной: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести

Осложнения: нет

Сопутствующий: нет

Куратор – студент 506 группы

1-го медицинского факультета

Гончаренко В.П.

Дата курации 13.05.2011-17.05.2011

Симферополь

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

2. Возраст: 2года 11 месяцев, 18.05.08 г\р.

3. Место жительства:

4. Дата госпитализации: 13.05.2004.

6. Диагноз направившего учреждения: Инфекционный мононуклеоз.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Жалобы на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

13 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в инфекционную больницу.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больная относится к группе риска – в апреле инфекционным мононуклеозом переболел старший брат пациентки (12,5 лет). Проживает в благоустроенной частной квартире со всеми удобствами. Общественные бани, парикмахерские, стоматолога за последнее время не посещала.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 18.05.08, вторым ребенком по счету.

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.

Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.

Питаниеразнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр :

Состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Температура тела 37,5º С.

Кожные покровы, видимые слизистые и склеры без особенностей, патологических высыпаний нет, влажность сохранена, геморрагий нет.

Подкожно-жировая клетчатка не выражена, пониженного питания. При пальпации безболезненна подкожно-жировая клетчатка.

Лимфатическая система:

Пальпируются и увеличены околоушные, поднижнечелюстные, заднешейные лимфоузлы. Узлы плотноватой консистенции, размеры 1-3 см, мало болезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные лимфоузлы - не пальпируются. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Костная система:

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном физиологическом объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 19, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Нижняя граница легких:

Аускультация легких:

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1см2. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Границы относительной тупости сердца верхняя - 3-е межреберье

левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая - по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца (в см) 11 см

ширина сосудистого пучка (в см) 7см

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 100/70 мм рт ст

Органы пищеварения:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Печень и желчный пузырь :

Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 8см.

по передней срединной линии - 9 см.

по левой реберной дуге - 9 см.

Селезенка : умеренная спленомегалия. Перкуторные границы селезеночной тупости -- 6*9 см.

Мочеполовая система:

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.

Эндокринная система:

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

Неврологический статус:

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицательные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

1. Жалоб больной: на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.

2. Истории настоящего заболевания: считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

13 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.

Был выставлен предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средняя форма тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.ОАК, ОАМ, БХ, RW, ВИЧ

3.Маркеры инфекционного мононуклеоза (кровь на мононуклеары).

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Эритроциты 3,97 х 10^12/л

Цв. пок. 0.9

СОЭ 12 мм/ч

Лейкоциты 6,8 х 10^9/л

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз

Клинический диагноз:

Основное заболевание
Осложнения
Сопутствующие заболевания : не выявлены.

Анамнез данного заболевания:

Жалобы на день курации :

Боль в горле при глотании
Общая слабость
Плохой аппетит

2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:

21 ноября во второй половине дня у пациента появилось недомогание и субфебрильная температура. Вечером возникла тошнота и двукратная рвота. Ночью (3 часа) зафиксирована температура 39 С, ребенку поставлена свеча с анальгином, после чего жар спал.

22 ноября к вечеру появилась краснота лица и мелкоточечная сыпь на ногах. К 23 ноябрю высыпания обнаруживались по всему телу, что заставило вызвать участкового врача, который поставил диагноз - корь, и прописал лечение: ампициллин, аскорутин, глюконат кальция, тавегил. В течение последующих 5 дней на фоне лечения состояние ребенка улучшилось, однако в ночь с 28 на 29 ноября вновь возникла лихорадка (до 39,7 С) и геморрагические корочки на губах. Вызванный участковый врач осмотрел больного только 1 декабря и заподозрил скарлатину. Вызванный для консультации инфекционист поставил диагноз - инфекционный мононуклеоз, с которым пациент и был госпитализирован в тот же день в детское инфекционное отделение Городской больницы № 3.

III. Анамнез жизни больного:

Первый ребенок в семье, доношенный, рождение кесаревым сечением

При рождении вес — 3200 г. рост — 50 см.

Желтухи не было. Пупочная ранка зажила через 5 дней без осложнений.

В 3 мес. начал переворачиваться. Первый зуб прорезался в 5 мес.

Аллергия - не выявлена.

Условия жизни, воспитания ребенка.

Материальное обеспечение — удовлетворительное.

Квартира — панельный дом, тепло, сухо. Ребенок имеет свою комнату.

Гигиена — соблюдает.

Основной воспитатель — мама.

Режим — днем не менее 3 часов проводит на свежем воздухе; телевизор — не более 3 часов в день; отходит ко сну в 21:00; сон хороший.

ДДУ — посещает с 2 лет

IV.Эпидемиологический анамнез.

В анамнезе только однократная кишечная инфекция.

Вакцинация согласно календарю профилактических прививок:

сроки вакцинации	вакцина
5 дней	БЦЖ — М
3, 4, 5 мес	АКДС, ОПВ
13 мес	против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 мес	АКД, ОПВ однократно
24 мес	ОПВ однократно

Данные объективного исследования.

А. Общие данные:

Общее состояние больного — средней степени тяжести (тенденция к легкой степени)

Температура — 36,9 С

Положение — активное

Сознание — ясное

Выражение лица — измученное

Глаза — широко открыты, зрачки — одинаковой величины,

реакция на свет — живая

Пульс — 130 уд \ мин

Дыхание — 25 движ \ мин

Рост — 64 см

Телосложение — нормостеник

Вес — 14 кг

Кожа - сухость, шершавость; на пальцах и ладонях - крупно-пластинчатое шелушение толстого эпидермиса (на 10й день болезни); на спине, груди, конечностях - остатки мелкоточечной сыпи на слабогиперемированном фоне; в естественных складках сгущения сыпи нет; геморрагические и миллиарные высыпания отсутствуют.

Дермографизм - выраженный белый

— короткий явный 1 мин. (в норме до 3 мин.)

— удлиненный скрытый 12 сек. (в норме до 7 сек.)

Лицо - на щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник

Слизистые - слизистые губ яркие, резко очерченные, сухие, обложены геморрагическими корочками, которые слипаются и постоянно кровоточат; ангулярный стоматит

Зев - сохраняется яркая отграниченная гиперемия мягкого неба, маленького язычка; миндалины увеличены II — III ст., гиперемированы, рельефны, налета нет; язык - сосочковый, без изменения окраски (со слов мамы язык был земляничного цвета).

Зубы — полная детская зубная формула (20 зубов, состояние хорошее)

Подкожная клетчатка — выражена умеренно, равномерна распределена, отеки отсутствуют

Лимфатические узлы (консистенция, величина, болезненность, сращения) —

— подчелюстные - увеличены (2 х 1 см) с обеих сторон, хорошо просматриваются, эластичной консистенции, безболезненны

— зашейные - увеличены (0,5 х 0,5 см), эластичной консистенции, безболезненны, не спаянны с окружающими тканями

Слюнные железы (подчелюстные, околоушные) — не увеличены, безболезненны

Мышечная система — средняя степень развития, тонус — умеренный, болезненности и уплотнений в мышцах не обнаружено

Костная система (конфигурация, болезненность) — без аномалий, безболезненна. Череп — симметричный

Суставы — обычной конфигурации, безболезненны, объем движений не ограничен

Конечности — прямые, пропорционально развиты

Шея (щитовидная железа, сосуды) : щитовидная железа не увеличена, пальпируются две доли, при глотании не определяется;

сосуды шеи не увеличены, расположены правильно

Грудная клетка:

Эпигастральный угол — 40 0

Межреберья — не выбухают

Над- и подключичные пространства — выражены умеренно

Симметричность дыхательных движений — симметричны

Перкуссия легких:

Характер перкуторного звука верхушки легких — легочной

Аускультация легких:

характер дыхания — пуэрильное (выдох более громкий и

длинный - 1\ 2 вдоха)

хрипы — не выявлены

Носовое дыхание - свободно

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Деформация, пульсация сосудов шеи — отсутствует

Пальпация:

верхушечный толчок в 5 межреберье, по среднеключичной линии, не разлитой, не усилен

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца:

верхняя — верхний край 3 ребра

правая — кнутри от правой парастернальной линии

левая — на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии (5 м\ р)

Аускультация сердца:

Тоны ясные, тахикардия 130 уд\мин, слабый систолический шум на верхушке сердца

Пульс — одинаковый на обеих руках, нормального наполнения, напряженния, ритмичный, учащен.

Исследование живота

Обычной формы. Видимой перистальтики - нет.. При пальпации - мягкий, безболезненный.

Исследования:

Желудка при осмотре - симптом “вала” отрицательный

перкуторно - нижняя граница выше пупка на 1,5 см.

пальпация - большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, стенка ровная, эластичная, безболезненная.

Печени размеры по Курлову — 5: 4: 3,5 см

Край печени выступает из под правой реберной дуги по срединно- ключичной линии на 1 см.

Селезенки верхняя граница — 9 ребро, нижняя — 11 (селезенка не увеличена)

Толстого кишечника При пальпации — эластичной консистенции, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненный

Мочеполовая система

Симптом Пастернацкого (поколачивания) — отрицательный

Пальпация почек — не пальпируются

Мочеиспускание — не затруднено, безболезненное, до 6 — 7 раз в день и 1 раз ночью

В. Лабораторные исследования:

Кровь

Заключение : воспалительная кровь - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз, высокая СОЭ; анемия легкой степени

Патологический симптомокомплекс:

Острое начало заболевания
Подьем температуры тела до фебрильных значений (38, 5 — 39,7 С)
Мелкоточечные высыпания по всему телу, не усиливающиеся в естественных складках кожи
Покраснение щек
Яркая отграниченная гиперемия мягкого неба, маленького язычка и миндалин, увеличение миндалин II — III ст.
Увеличение регионарных лимфатических узлов
Кровоточивость губ и обложенность их геморрагическими корочкками
Белый дермографизм
Сухость кожи
Крупнопластинчатое шелушение толстого эпидермиса на ладонях и пальцах рук
Общая слабость, плохой аппетит
Параклинически:

Общий анализ крови: воспалительная кровь - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз; анемия легкой степени

ДИАГНОЗ:

Согласно клинической картине заболевания можно предноложить две нозологических формы: скарлатина и инфекционный мононуклеоз.

Дифференциальная диагностика:

увеличение шеейных лимфатических узлов
мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне
гиперемия зева
тахикардия

Различия:

Критерии	Скарлатина	Инф. мононуклеоз
*начало*	острое	постепенное
*появление сыпи*	к концу 1х суток	на 3 -4 сутки
*гиперемия зева*	яркая отграниченная	незначительная
*носовое дыхание*	свободное	затруднено
*увеличение ЛУ*	регионарные	полиадения
*гепато- и спленомегалия*	—	к 4 — 10 дню
*язык*	малиновый, сосочковый	обложен
*кровь*	воспалит. р-ция	атипичн. мононуклеары

На основании того, что патологический симптомокомплекс наиболее сходен склинической картиной скарлатины и явно отличается от течения инфекционного мононуклеоза выставлен клинический диагноз:

Основное заболевание : Скарлатина, негладкое течение, позднее поступление (на 10й день).
Осложнения : Ангулярный стоматит. Катаральная ангина.
Сопутствующие заболевания : не выявлены.

PS: из-за позднего поступления больного в стационар, а также вследствие получения им курса лечения до госпитализации тяжесть и характер течения заболевания оценить не можем.

VII. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Режим палатный
Диета — стол № 5 (белки, жиры,углеводы — 1:1:4. Пищу дают в 4 -5 приемов, всегда в теплом виде. Специальная кулинарная обработка продуктов: рубка, пюрирование, разварка до мягкости, приготовление на пару. Продукты с липотропным действием — творог, яичный белок, треска, дрожжи. Жиры -сливочное и растительное масло в нативном виде. Разнообразные фрукты, ягоды, овощи, являющиеся хорошими возбудителями аппетита, препятствующие запорам, обладающие желчегонным действием. Умеренно ограничивается потребление поваренной соли.
Этиотропное - так, как возбудителем заболевания является стрептококк, то наиболее эффективное антибактериальное средство:

при его непереносимости можно назначить: Ампициллин, Макролиды (эритромицин), или Цефалоспорины (цефтриаксон) в возрастных дозировках.

Для профилактики кандидоза: Нистатин 100 тыс. 2 раза в день

Патогенетическое - антигистаминная терапия против аллергической линии патогенеза, поскольку аллергическое сстояние сопровождается повышенной проницаемостью сосудов, снижением иммунитета и нарушением баоьерных функций:

— Тавегил — внутрь по 1\2 таблетки (0.5 мг) утром и вечером.

— или Диазолин — внутрь 1\2 таблетки 2 раза в день

Симптоматическое:

— Анальгин внутримышечно при повышении температуры

VIII. ЭПИКРИЗ

Пол мужской

Возраст 2 года (9\ I — 1997)

Направлен участковым врачом

Диагноз направления: Инфекционный мононуклеоз

Диагноз при поступлении: Инфекционный мононуклеоз

При поступлении предъявлял жалобы:

Субфебрильная температура (37,2 С)
Мелкоточечные высыпания по всему телу
Боль в горле при глотании
Кровоточивость губ и обложенность их геморрагическими корочкками
Крупнопластинчатое шелушение толстого эпидермиса на ладонях и пальцах рук
Общая слабость
Плохой аппетит

Со слов матери заболевание началось 21 ноября - вечером возникла тошнота и двукратная рвота, ночью - температура 39 С, поставлена свеча с анальгином, после чего жар спал.

22 ноября - появилась краснота лица и мелкоточечная сыпь на ногах, к 23 ноябрю — по всему телу. На фоне назначенного участковым врачом лечения (Д-з: корь) - ампициллин, аскорутин, глюконат кальция, тавегил наблюдалось улучшение состояния до 29 ноября, когда вновь возникла лихорадка (до 39,7 С) и геморрагические корочки на губах.

После осмотра ребенка 1 декабря участковым врачом и инфекционистом поставлен диагноз - инфекционный мононуклеоз, с которым пациент и был госпитализирован в тот же день в детское инфекционное отделение Городской больницы № 3.

Клинический диагноз:

Основное заболевание : Скарлатина, негладкое течение, позднее поступление (на 10й день).
Осложнения : Ангулярный стоматит. Катаральная ангина.
Сопутствующие заболевания : не выявлены.

Проводимый курс лечения:

Режим палатный
Диета — стол № 5
Медикаментозная терапия:

— Пенициллин 400 тыс. внутримышечно ч\з каждые 6 часов

— Нистатин 100 тыс. 2 раза в день

— Диазолин — внутрь 1\2 таблетки 2 раза в день

— Анальгин внутримышечно при повышении температур

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

После выписки из стационара в течение 1 мес наблюдаться у участкового врача и врача -ревматолога.

Посещение ДДУ - не ранее 2 недель после выписки.

Кто в зоне риска?

Мононуклеоз вызывает вирус Эпштейна-Барр , который поражает лимфатическую систему и внутренние органы – печень и селезенку. Считается, что этим недугом в свое время переболел почти каждый человек. В 80% случаев его не сопровождают видимые симптомы.

Малыши до года страдают мононуклеозом редко. Все дело в пассивном иммунитете, который они получают от мамы. Инфекция чаще всего настигает детей, подростков (14-16 лет) и молодых людей (18-20 лет). При этом мальчики подхватывают инфекцию в два раза чаще девочек. К 30 годам в крови обычно находят антитела к этому вирусу, а после 40 лет болезнь диагностируют довольно редко.

Почему мононуклеоз называют болезнью поцелуев? Потому что обычно он переходит к новому хозяину со слюной нездорового человека при тесном контакте.

Что увеличивает риск заражения? Общая посуда, зубные щетки, и, конечно, игрушки.

Поэтому еще одна уязвимая для этого заболевания группа – дети младше 10 лет. Причина проста: в этом возрасте дети постоянно находятся в коллективе (в детском саду или школе, да и просто на детской площадке), и шансы подхватить инфекцию, передающуюся воздушно-капельным путем у них особенно велики. Кроме того, маленькие дети далеко не всегда соблюдают правила гигиены и любят попробовать на зуб все подряд.

Важно, что инфекцию распространяют и больные мононуклеозом, и те, кто перенес его в последние шесть месяцев.

Как понять, что ребенок заболел мононуклеозом?

Диагностика болезни непроста. Некоторые симптомы характерны не только для мононуклеоза, а потому вводят врачей и родителей в заблуждение. Например, первые симптомы мононуклеоза часто путают с ангиной.

Кстати, иногда мононуклеоз называют моноцитарной ангиной.

При этом течение болезни у всех проходит по-разному. Одни больные могут даже не заметить мононуклеоз, списав усталость и недомогание на высокие нагрузки, сезонную хандру. Тем более всплеск заболеваемости обычно приходится на зимне-весенний период . А у других болезнь развивается по полной: с температурой под 40°С, сильными болями в животе, болезненной селезенкой и пр.

Важно!

Симптомы мононуклеоза могут появляться как в комплексе, так и выборочно, причем в разное время.

Симптомы мононуклеоза:

головная боль , головокружение,
боль в мышцах и суставах ,
температура тела значительно повысилась . При мононуклеозе столбик термометра порой достигает значений 39-40°С.
увеличились лимфоузлы и миндалины . Обратите внимание на то, как ребенок поворачивает голову. Если он испытывает затруднение, необходимо тщательно изучить шейные лимфоузлы. Они не становятся болезненными, но при мононуклеозе прощупываются весьма отчетливо.
образовался белесый налет на миндалинах и языке . При этом обычно горло не болит и глотать ребенку несложно.
дыхание стало затрудненным . Симптом часто сопровождается заложенностью носа.
повысилась утомляемость , ребенок постоянно чувствует слабость.
появились сильные боли в левой части живота . Они свидетельствует о том, что увеличились селезенка и печень. Признак не обязательный, но если он есть, необходимо срочно вызывать неотложную медицинскую помощь. Иногда симптомы острого живота говорят о том, что увеличены лимфоузлы, расположенные в брюшной полости.
появилась сыпь на теле . Но этот признак также не обязателен.

Внимание!

При подозрении на инфекционный мононуклеоз ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Необходимо обратиться к врачу, чтобы диагноз подтвердился.

Как правильно поставить диагноз?

При подобных симптомах врач должен назначить УЗИ брюшной полости и клинический анализ крови . Диагноз мононуклеоз ставится, если в крови на фоне увеличенного количества лимфоцитов, моноцитов и лейкоцитов, обнаруживаются ДНК вируса, а также атипичные мононуклеары (одноядерные клетки) и соответствующие антитела.

Кроме того, врач назначает мазок с небных миндалин . Он необходим для того, чтобы выяснить, не свидетельствуют ли симптомы о другой болезни – дифтерии. Признаки этого недуга и мононуклеоза схожи.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Департамент здравоохранения города Москвы

Государственное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования города Москвы

Медицинский колледж №7

Департамента здравоохранения города Москвы"

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз

Куратор-студент

312 группы 3курса

отделения "Лечебное дело"

А. Д. Николаиди

Москва 2010

Предварительные сведения о больном

Фамилия, имя, отчество пациента:

Возраст больного (дата рождения): 26 лет

Семейное положение: холост

Образование: неполное высшее

Профессия, должность (инвалидность, безработный): студент 4 курса РУДНК, юрист в "Представительстве Юралик Консалтинг"

Место жительства: г. Москва

Дата и время поступления: 16. 04. 2010 в 21:30/22:00

Побочные действия лекарств: нет

Кем направлен больной: скорая помощь

Диагноз направительный: Лихорадка неясной этиологии. Диагноз при поступлении: Эндогенная инфекция

Диагноз клинический: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

Дата установления клинического диагноза: 21.04.2010

Жалобы при поступлении

15.04.10 днём, появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, на следующие сутки температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль, была единичная эфемерная сыпь на лице размером около 4 см, и однократное потемнение мочи.

Детализация жалоб при заболевании различных органов

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Нижняя граница легких

Правое легкое Левое легкое

Аускультация легких:

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Перкуссия:

верхняя - 3-е межреберье

ширина сосудистого пучка 7см

Аускультация:

ОДЫШКА (УДУШЬЕ)

Одышка и перебои в работе сердца не обнаружились

При поступлении в стационар у пациента было пастозное лицо, спустя трое суток отёки исчезли.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Размеры печени по Курлову:

Селезенка: выраженная спленомегалия.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 15.04.10, почувствовал недомогание дома, во время работы за компьютером. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, 16.04.10 температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль. Вечером этого дня вызвал скорую помощь.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родился в. г. Липецке, первым ребенком по счету, в благоприятной обеспеченной семье.

Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал.

В настоящее время получает высшее образование в РУДНК, студент 4 курса, имеет отсрочку от армии по поводу учёбы на последнем курсе.

Холост, детей нет. Есть постоянный сексуальный партнёр.

Начал работать с 23 лет, помощником юриста в "Юралик Консалтинг", имеется умеренное психоэмоциональное напряжение.

Вредные привычки: не курит, употребляет алкоголь 1 раз в неделю в количестве 1 бутылки пива.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп. В детстве стоял на учёте по поводу пиелонефрита до 5 лет, и бронхиальной астмы до 13 лет.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Пациент отрицает контакты с инфекционными больными. Живёт в общежитии, делит своё жилище с тремя соседями. Наличие грызунов и насекомых отрицает. За границу не выезжал. Парэнтерального введения лекарств не было, пирсинг и тату не имеет.

1. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

Общее состояние больного: средней тяжести

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Осанка: прямая

Походка: быстрая

Рост: 172 см, вес 75 кг, температура тела 36,7 градусов

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное, симметричное, без патологической маски, с правильной формой носа. При осмотре глаз и век обнаружилась умеренная гиперемия коньюкивы, состояние глазных яблок нормальное; склеры белые, без расширенных сосудов с правильной формой зрачка и положительной реакцией на свет.

Осмотр головы и шеи:

Движения, размеры и форма головы в норме, искривление и деформация шеи не выявлена, пульсация сонной артерии умеренная, пульсация и набухание яремных вен не пальпируется.

Кожные покровы:

Цвет кожных покровов бледно-розовый, кожа влажная, тургор сохранён, пигментация, кровоизлияния, трофические изменения и сосудистые изменения отсутствуют.

Придатки кожи:

Оволосенение по мужскому типу: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке. Ногти правильной формы с продольной исчерченностью, розового цвета.

Видимые слизистые:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны.

Подкожно-жировая клетчатка:

Умеренно упитан, с равномерным расположением жировой ткани, видимых отёков не обнаружено.

Лимфатические узлы:

Пальпируются шейные и подчелюстные лимфоузлы, они безболезненны, плотные, подвижные, округлой формы, размер 4 см. Кожа над ними не изменена.

Развиты удовлетворительно, тонус мышц хороший. Без болезненности при пальпации и поколачивании мышц.

Кости и суставы:

Суставы - правильной формы, не деформированы, подвижные.

Осевая нагрузка на позвоночник - безболезненная.

Ощупывание, поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным точкам - безболезненное.

Конечности - симметричные, длинные. Голени - прямые.

Кисти - правильные.

Стопы - пропорциональные.

Система органов дыхания:

Осмотр: Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами.

Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких

Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная линия 5 межреберье --

Среднеключичная линия 6 ребро --

Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье

Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро

Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка.

Аускультация легких:

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Система органов кровообращения:

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца

верхняя - 3-е межреберье

левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая - по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца 11 см

ширина сосудистого пучка 7см

При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено.

Аускультация:

Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось.

Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии -- 8см.

по передней срединной линии -- 9 см.

по левой реберной дуге -- 9 см.

Селезенка: выраженная спленомегалия. Поджелудочная железа безболезненна, нормальной величины и консистенции.

Система органов мочеотделения:

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Лейкоциты 6,8 х 10^9/л

Эритроциты 3,97 х 10^12/л

Цв. пок. 0.9

СОЭ 12 мм/ч

Обнаружены атипичные мононуклеары 1-6 в поле зрения

Кол-во 100 мл

Цвет сол.-желт.

Уд. вес 1010

Прозрач. прозрачная

Реакция кислая

Белок отрицат.

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

Слизь Отрицат

Биохимический анализ крови

Глюкоза 5,7 до 5,5

СОЭ 12 до 15 мм/ч

АЛТ 111 3-41 ед/л

АСТ 98 2-37 ед/л

Общ. Билирубин 22,5 3,0-17,0 ммоль/л

Прям. Билирубин 6,4 6,4-17,1 ммоль/л

ИФА сыворотки крови на наличие антител

Анти - НВsAg

Анти НВе не выявлены

РПГА с толир. а/г отриц.

РПГА с эритрац. диагностикумом:

Реакция Пауля-Буннеля положит.

Реакция Вассермана отриц.

УЗИ органов брюшной полости:

Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей, селезёнка 171/88, отёчная паренхима почек. Гепатоспленорея.

Диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения, поставлен на основании:

Жалоб больного : температура 38,5 слабость, головная боль

Истории настоящего заболевания : Язык влажный, обложен умеренным налетом. Зев умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. Увеличенные шейные и подчелюстные лимфоузлы, они безболезненны, плотные, подвижные, округлой формы, размером около 4 см. Кожа над ними не изменена. Выраженная спленомегалия.

На основании данных лабораторных исследований , выявлено: наличие атипичных мононуклеаров 1-6 в п.з. Реакция Пауля-Буннеля положительная, АЛТ 111 ед/л, АСТ 98 ед/л, Общ. Билирубин 22,5 ммоль/л, УЗИ органов брюшной полости: селезёнка 171/88, отёчная паренхима почек, гепатоспленорея, что и подтверждает предварительный диагноз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями, которое характеризуется фибринозными воспалением в месте входных ворот и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Дифтерия глотки имеет несколько форм: локализованную, распространенная, субтоксическую и токсическую. При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах. Болезнь, как и инфекционный мононуклеоз (ИМ) начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 38-39? С, держится от нескольких часов до 2-3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных признаков. Могут быть умеренное увеличение регионарных лимфоузлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны. В отличии от инфекционного мононуклеоза, пленчатая форма дифтерии глотки имеет ряд своих особенностей. Пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Могут образовываться новые налеты на месте ранее снятых. Пленка не растирается между шпателями и тонет при погружении в воду.

Специфическими осложнениями при дифтерии могут быть поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, тогда как при инфекционном мононуклеозе они не встречаются вовсе или крайне редко.

2. Скарлатина - острая антропонозная инфекция, вызываемая?-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзантемой и нередко регионарным лимфоаденитом.

Инкубационный период в среднем 5-6 дней, а при ИМ обычно около 14 дней. Скарлатина начинается остро с лихорадки до 38-39? С и даже 40? С, очень часто сопровождается однократной или многократной рвотой, что не является признаком ИМ. На фоне высокой температуры больные остаются подвижными, возбужденными, болтливыми, кричат, становятся требовательными и плохо управляемы. В самых тажелых случаях развивается бред, больные становятся вялыми, угнетенными. При ИМ лихорадка может колебаться от 4 дней до 1 месяца.

Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую, разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова-Вальдера), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрываются на месте перехода слизистой мягкого неба к твердому небу. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии - "пылающий зев с языками пламени", что не характерно для ИМ с фибринозными налетами, которые при скарлатине появляются крайне редко и обычно развиваются при очень тяжелых случаях. Резкая гиперемия и отек зева сопровождается болями в горле, на которые больные жалуются с первых часов заболевания, что совсем не встречается при ИМ (боли незначительные или могут вовсе отсутствовать).

Первичный лимфаденит тоже является ранним признаком скарлатины, чаще он двухсторонний, реже односторонний. Увеличенные лимфоузлы плотны на ощупь, болезненны, тогда как при ИМ они более мягкой консистенции, слабо болезненны.

Характерным признаком скарлатины является сыпь, которая появляется на 1-2 день заболевания. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых поверхностях груди. На животе, внутренней и задней поверхностях бедер. Сыпь имеет вид точечный вид. При ИМ сыпь не имеет такого вида: она обычно сопровождается герпетическими высыпаниями во рту или в области гениталий.

3. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) - широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное).

Клиническая картина ЦМВИ во многом малоизучен. Приобретенная форма ЦМВИ протекает как гриппоподобный процесс. Дифференциальная диагностика от ИМ обосновывается на основании цитологического метода, при этом выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколу. Можно также выявить антитела к вирусу с помощью ИФА, ПЦР.

4. Корь - острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.

Заболевание начинается остро (инкубационный период 9-11 дней) с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура до 38-39 ?С. Возникает и неуклонно растет ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита - частый, короткий, сухой, "лающий", мучительный кашель, осиплость глосса. Указанные симптомы не характерны для ИМ, но кашель может наблюдаться, однако, он не имеет характер мучительного, "лающего", а ринит отсутствует вовсе или же он выражен очень незначительно. При кори всегда развивается конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекциями сосудов склер, слезотечение, светобоязнь.

К концу 1-2 дня появляется специфический диагностический симптом кори - пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они располагаются во рту на слизистой оболочке щек и имеют вид манной крупы. В редких случаях они могут сливаться. Одновременно с пятнами Бельского-Филатова-Коплика появляется другой диагностический симптом кори - высыпания на коже. Элементы сыпи имеют папулезно-пятнистый характер, появляются изначально на лице, шее, за ушами. Затем опускаются на 2-й день на туловище, руки, бедра, на 3-й день на голенях и стопах. Сыпь имеет тенденцию к сливанию, может сопровождаться легким зудом.

Конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, сыпь самые характерные симптомы кори, которые не встречаются при ИМ.

5. Эпидемический паротит - острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы.

Инкубационный период длится чаще 15-19 дней. Продромальный период встречается редко. В течение 1-2 дня больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.

В типичных случаях заболевание начинается остро. Температура повышается до 38-40 ?С, наблюдаются признаки общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает максимальной выраженности на 1-2-й день заболевания и продолжается 4-7 дней с последующим литическим снижением, что не характерно для ИМ, где лихорадка не снижается так резко.

Поражение околоушных слюнных желез - первый и характерный признак болезни. Появляется припухлость и резкая болезненность в области околоушных желез сначала с одной стороны, затем с другой стороны. Область увеличенной железы болезненна при пальпации, мягковато-тестоватой консистенции. Возможны гипермия и отечность миндалин, но в отличии от ИМ на них нет налетов. Припухлость желез и миндалин держится 2-3 дня, затем постепенно уменьшается, а при ИМ миндалины медленно уменьшаются в течении всей болезни. При паротите больные жалуются на боли при жевании, разговоре, что не характерно для ИМ. Специфическим осложнением паротита могут быть поражения яичек у мальчиков, признаки менингоэнцефалита, острые панкреатиты. Все эти осложнения не встречаются при ИМ.

6. Лимфогранулематоз (ЛГМ) - системное опухолевое заболевание лимфоидной ткани и крови. В отличие от ИМ ЛГМ имеет продолжительное начало. Заболевание начинается с таких жалоб как: необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушение сна. Затем больные обращают внимание на увеличение лимфоузлов, чаще в области шеи. Сначала, как правило, увеличивается только один лимфоузел, достигая весьма ощутимых размеров - 3-5-10 см, тогда как при ИМ увеличивается группа лимфоузлов. Они небольших размеров (1-3 см), не спаяны между собой, плотноватой консистенции. ИМ сопровождается обычно лихорадкой, что довольно редко присуще ЛГМ. Кроме того, для ИМ характерно воспаление миндалин с отложением на них налета, что не наблюдается при ЛГМ. После проведения обычной противовирусной, противовоспалительной терапии при ИМ имеется ответ, чего не скажешь при ЛГМ.

7. Острые лейкозы - опухоли крови, которые во многом схожи по клинике с ИМ. Но имеются и различия: начало лейкозов более длительнее, для них характерна необъяснимая слабость, утомляемость, тревога, ухудшение самочувствия, похудание. В обеих случаях возможны и увеличение лимфоузлов, и воспалительные явления на миндалинах. Однако, после проведенной терапии признаки ИМ проходят в течение максимум через 1-2 месяца, хотя картина крови нормализируется только через 3-6 месяцев. Немаловажным дифференциальным признаком является картина крови при острых лейкозах и ИМ. При лейкозах наблюдаются грубые нарушения в системе крови в той или иной области в зависимости от генеза опухоли, тогда как при ИМ повышаются лишь мононуклеары.

8. Гепатиты - воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические и медикаментозные вещества, механическая обтурация и т.п.), характеризующиеся гепатомегалией и нарушением функции печени. Для гепатитов, например, вирусных характерны грубые нарушения в биохимическом анализе крови. Это увеличение общего и прямого билирубина в десятки раз, увеличение АлТ, АсТ, КФК, щелочной фосфотазы в несколько раз, тогда как для ИМ не характерны такие резкие скачки в анализах. Гепатиты часто сопровождаются желтухой, что редко наблюдается при ИМ. Но и это не главное в дифференциальной диагностике. В анализе мочи у больных вирусными гепатитами выявляются желчные пигменты, которых нет при ИМ. Окончательно разобраться с диагнозом помогают специфические серологические реакции на вирусные гепатиты.

1) Диета-стол № 15.

2) Режим-палатный с ограничением двигательной активности.

3) Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 5%-400,0 ml

Sol. As. Ascorbinici 5%-5,0 ml

D.S.: в/в капельно.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 ml

Sol. Thiamini bromidi 3%-5,0 ml

D.S.: в/в капельно.

Rp.: Tab. Ascorutini 0,25

D.S. 3 раза в день

Rp.: Caps. "Vitrum jr" #50

D.S. внутрь по 1 капсуле после еды с утра в течении месяца

Полоскание рта раствором фурацилина, диокидина.

Согревающие повязки на шею.

Общие меры профилактики аналогичны таковым при ОРВИ. Меры специфической профилактики не разработаны. Неспецифическую профилактику осуществляют повышением общей и иммунологической резистентности организма.

Подобные документы

Обоснование клинического диагноза "инфекционный мононуклеоз" на основании истории болезни, жалоб больного, данных осмотра и результатов лабораторных исследований. Составление дифференциального диагноза, плана и дневника лечения, этапного эпикриза.

история болезни , добавлен 02.06.2011

Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.

история болезни , добавлен 21.06.2014

Затруднение носового дыхания, боль при глотании. Аллергический и эпидемиологический анамнез. Объективный осмотр и исследования. Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение. Назначение медикаментозного лечения.

история болезни , добавлен 17.03.2009

Изучение понятия инфекционного мононуклеоза. Определение возбудителей болезни и источника инфекции. Исследование симптомов и течения заболевания. Рассмотрение натуральных методов лечения: отваров, правильного питания и здорового способа жизни человека.

реферат , добавлен 27.05.2014

Клиническое описание инфекционного мононуклеоза, его этиология и патогенез, классификация форм по степени тяжести, причины возникновения и характеристика возбудителя. Взаимодействия между вирусом и макроорганизмом. Диагностика и лечение заболевания.

история болезни , добавлен 08.03.2011

Разнообразие клинических проявлений мононуклеоза, трудность распознавания на раннем этапе, связанная с отсутствием патогномоничных признаков. Лечение инфекционного мононуклеоза, редкие осложнения и реабилитация организма после перенесенного заболевания.

реферат , добавлен 11.11.2016

Исследование патогенеза, основных симптомов и осложнений инфекционного мононуклеоза. Характеристика методов диагностики и лечения заболевания. Анализ значения спорта, закаливания и лечебной физкультуры в профилактике и лечении инфекционного мононуклеоза.

реферат , добавлен 10.03.2015

Роль инфекционного мононуклеоза в этиологии других заболеваний. Иммунная реакция на внедрение патогена. Корреляты поликлональных иммуноглобулинов. Методы обнаружения вирусов после стихания инфекционного процесса. Классификация изменений миндалин.

презентация , добавлен 27.11.2012

Этиология и патогенез инфекционного мононуклеоза, классификация форм по степени тяжести. Причины возникновения заболевания и характеристика возбудителя. Взаимодействия между вирусом и макроорганизмом. Диагностика и лечение инфекционного мононуклеоза.

презентация , добавлен 04.10.2014

Этиология инфекционного мононуклеоза. Вирус Эпштейн-Барра. Эпидемиология заболевания, его патогенез. Клинические проявления, симптоматика. Данные лабораторных исследований. Диагностика инфекционного мононуклеоза, его осложнения. Лечение заболевания.